第六章 手術進行時2
「開顱期間，無菌生理鹽水沖洗的主要作用是為了保證整個手術過程中顱腔術野清晰，便於操作；同時有效控制細菌污染，降低手術感染率，減少院內感染，減輕患者痛苦和負擔。」楊天舟說完，突然想起不久前看過的一篇有關亞低溫療法的論文，便繼續補充：「術區局部低溫生理鹽水沖洗或可起到局部降溫，收縮血管，減少瀰漫性出血點，便於止血的作用。」
聽到這裏，林墨倒是覺得有些小驚喜。
不錯！
不錯！！
沒想到楊天舟這個新來不久的住院醫師不僅基礎知識比較紮實，還對亞低溫療法有所涉獵，看起來好像確實比較有上進心。
這樣的人才值得培養。
以後得多拉着這傢伙一起做手術。
病歷就交給其他住院醫和規培生寫吧！
林墨心頭定下計劃之後，便集中精力操作手上的銑刀。
只見他右手捉穩銑刀，自顳骨鱗部骨孔下刀，沿着顳肌切口方向緩緩銑開顱骨，直至拐彎處，再將銑刀轉向頂骨骨孔，繼續沿肌皮瓣切開的方向銑開顱骨，最終抵達關鍵孔。
數分鐘后，林墨便在王建國顱骨上銑出一塊大約12×15cm的骨瓣。
此刻，林墨並未急着用撬骨器立即撬開骨瓣。
因為剛才林墨用銑刀銑過蝶骨大翼附近時，發現不是很順手，所以並未將此處的顱骨完全銑下，而是保留了部分骨質，打算接下來用咬骨鉗咬除。
咬骨鉗是專門用於咬除小片骨頭或軟組織的手術器械，多種多樣，形狀也各異。
林墨更喜歡使用LeksellStille咬骨鉗，這種咬骨鉗又名雙關節，能夠通過其獨特的力學結構讓術者手臂力量更多作用於患者顱骨骨質，達到省力的目的。
接過器械護士遞來的咬骨鉗后，林墨先是用右手將鉗嘴咬在蝶骨大翼的殘留骨質上，迅速捏合手柄，只聽「咔」一聲，成功咬除一小片骨質。
隨即，林墨取下咬骨鉗，用右手紗布輕輕一捏鉗口，擦走其間骨質，順便拭乾凈血跡。
再多次重複以上動作。
不久之後，蝶骨大翼附近的殘留骨質被林墨用咬骨鉗盡數咬除。
至此，骨瓣的邊緣被盡數遊離乾淨。
「徐碩！你用撬骨器撬開骨瓣！我來用硬膜剝離子分開骨瓣下方粘連的硬膜還有腦膜中動脈。楊天舟！你先停一下手上的沖洗器，準備用吸引器，待會兒出血可能比較多！」林墨一放下紗布和咬骨鉗便立馬出聲吩咐。
徐碩十分配合，小心翼翼用撬骨器前端沿着銑刀先前留下的顱骨切口探入顱腔，將骨瓣輕輕翹起一個較小的角度，方便林墨插入硬膜剝離子。
林墨見此，直接用左手抓住微微翹起的骨瓣，右手將硬膜剝離子伸入骨瓣下方，從邊緣向內徐徐刮擦，將王建國的硬腦膜從骨瓣附着處一絲絲剝離。
隨着硬腦膜剝離過程的持續進行，林墨已經將骨瓣掀開較大的角度，能勉強看清楚下方的解剖結構。
他見術野出血較多，便直接要來雙極電凝切斷腦膜中動脈，然後快速剝離剩餘硬腦膜，掀開遊離骨瓣，再迅速用骨蠟封堵蝶骨嵴內腦膜中動脈骨管。
至此，骨瓣被成功取下，硬腦膜完全暴露出來。
此刻，硬腦膜上一片血肉模糊，術野全線泛紅。
林墨見此，左手捏雙極電凝，右手持吸引器，對準腦膜中動脈殘端邊電凝邊吸血，
清理術野。
如此一番操作，大的出血點雖然止住，但仍有少量出血。
林墨直接夾來一片明膠海綿，放置於蝶骨嵴硬膜外，進行壓迫止血。
很快，出血被完全止住，術野為之一清。
此刻，林墨能夠明顯感覺到王建國的硬腦膜向外膨出比較厲害，需要儘快減壓，他直接用咬骨鉗咬除近顱底處顳骨鱗部和蝶骨嵴，以分別保證顳葉和顳極減壓。
就在此時，巡迴護士在一旁提醒道：「先換雙手套吧！看看你們三個手上到處都是血！鋪巾上也到處都是血！不方便接下來的手術，畢竟接下來都是顱內操作！無菌最重要！」
「可以！」林墨知道巡迴護士說的對，直接點頭同意。
換手套什麼的，都是外科的常規操作，林墨幾人熟到不能再熟，三兩下便戴上一雙嶄新的手套，又在手術術野邊緣迅速鋪上一層棉墊和棉條，繼續開始手術。
林墨先是用左手鈎針小心刺破王建國的硬腦膜，然後用右手尖刀在破口處輕輕一劃，打算釋放部分硬膜下血腫。
下一剎那，一股深紅色的血液夾雜着些許暗紅色血塊從破口處湧出，迅速將術野邊緣的白色棉墊染紅，留下一朵朵血色梅花和星星點點的血漬。
原本向外膨出的硬腦膜以肉眼可見的速度變得鬆弛，下癟。
林墨見此，再接再厲，右手放下尖刀，換上一把彎剪，先沿弧線將硬腦膜剪成大小兩片，迅速懸吊較小的一片，然後將另一片沿着放射狀下剪，剪成八片，依次懸吊在四周棉墊上。
此刻，術野中央的腦溝回上能看到散在分佈的少量深紅色血塊以及不少血液，整體為血色，無法觀察到明顯的腦組織波動，骨窗邊緣更是隱隱出現大量血塊的身影，預示著王建國腦部受壓嚴重的大致部位。
看見此等場景，林墨倒是心裏門清，知道自己開顱的位置完全正確，便直接用手中吸引器配合著腦壓板，先暴露並清除骨窗周圍那些半隱半現的硬膜下血腫，找到出血點，用雙極電凝對挫傷的腦組織進行嚴密止血。
硬膜下血腫清除就那麼回事，善用吸引器和雙極電凝即可，前者負責清除血腫塊，後者用於止血，兩相結合，效果賊俊。
某種程度上，雙極電凝和吸引器才是神經外科醫生真正的手術刀。
因為大多數該領域的手術都需要藉助二者進行核心操作。
它們堪稱是神外醫生的左膀右臂。
能輕鬆駕馭二者的神外醫生，才有資格成為該領域的高手。
林墨在清除完王建國硬膜下的血腫之後，明顯看到對方的腦組織波動逐漸恢復，直至整個腦組織與顱骨外板齊平。
這意味着他的血腫清除手術很漂亮，已經成功解除王建國顱內受到的壓迫。
自此，林墨的任務完成！
「徐碩！接下來看你的了！怎麼樣？要不要我搭把手?」林墨放下雙極電凝和吸引器，笑着打趣。
徐碩連連搖頭：「謝師兄!剩下的事情我處理便是！」
「別急！你還記不記得一開始王建國的GCS評分是幾分？」林墨臉上微微一笑，說出一句略有深意的話。
一旁的楊天舟聽了滿臉迷茫，一頭霧水，覺得主刀醫生在打啞謎。
顯然，這句話觸及到了他的知識盲區。
倒是住院總徐碩笑着接話：「師兄是在考我ICP探頭置入術的手術指征吧！我知道！GCS評分3-8之間且伴有頭顱CT掃描異常的患者都需要進行顱內壓監護，以觀察其術后變化，及早發現可能出現的嚴重術后併發症。」
「你知道就好！」林墨見徐碩明白自己的意思，轉身便和對方交換位置，打算接下來充當第一助手。
倒是一旁的楊天舟在聽完林墨與徐碩的對話之後，恍然大悟，自感基礎不夠牢靠，打算下來之後再認認真真學習一下各類重型顱腦創傷相關的手術指征。
接下來的時間過得飛快。
因為徐碩的表現相當給力。
只見他先是將ICP探頭放置於骨窗邊緣下額中回實質內，然後撤掉部分棉墊，於骨窗邊緣懸吊硬腦膜，再縫線固定顱內壓監護線纜，讓硬腦膜複位，減張縫合顳肌，間斷埋藏縫合帽狀腱膜，縫合頭皮。
所有縫合動作雖慢但穩，給人以安心之感。
自此，手術完全結束！
整個過程耗時兩小時零一分鐘。
「行了！清點器械吧！」林墨宣佈。
……